Há anos, o debate sobre remuneração na saúde tem apontado o fee for service como o principal vilão. A lógica é simples: se pagamos por procedimentos, estimulamos procedimentos; se pagamos por volume, o sistema produz volume. O resultado entregue ao paciente, porém, não interfere na remuneração, o que dificulta que ele ocupe o centro das decisões econômicas.
Até aqui, há consenso. O problema começa quando se conclui que, para avançar em Saúde Baseada em Valor, é preciso simplesmente abandonar as tabelas de remuneração. A pergunta, segundo especialistas, está errada.
Tabela como referência, não como vilã
A tabela, portanto, não é a vilã. O problema é termos transformado uma referência de preço na resposta inteira para a remuneração da saúde. Essa distinção importa porque instrumentos como a CBHPM surgiram também como mecanismos de proteção e equilíbrio nas negociações da categoria médica. Ignorar esse papel não é apenas um erro histórico, mas também um erro de implantação.
Por isso, talvez a mudança mais importante não seja eliminar a tabela, mas colocá-la no lugar correto. Ela pode continuar sendo a base do pagamento, desde que deixe de ser seu único sinal.
Modelos alternativos e seus riscos
Hoje podemos remunerar da mesma maneira profissionais que entregam resultados muito diferentes. Podemos pagar por uma internação sem que uma complicação evitável interfira positivamente na remuneração de quem conseguiu evitá-la. E nenhuma das alternativas é automaticamente melhor apenas porque parece mais sofisticada.
O pagamento por episódio aproxima a remuneração do ciclo de cuidado, mas exige excelente ajuste de risco e definição contratual. A capitação cria um incentivo poderoso para evitar utilização desnecessária, mas também pode estimular subtratamento e seleção de risco. Trocar o mecanismo de pagamento sem construir uma camada de valor pode significar apenas trocar um incentivo ruim por outro.
Medir antes de contratar
No Brasil, aliás, temos uma tendência de começar a discussão pela arquitetura contratual. Falamos em bundle, capitação, compartilhamento de risco e novos contratos antes de responder a uma pergunta bem menos sofisticada: conseguimos medir adequadamente o resultado que pretendemos remunerar? Na maioria das organizações, essa deveria ser a primeira discussão.
Pagamento por valor exige algo muito mais trabalhoso do que desenhar um contrato. Exige capacidade de medir, ajustar o risco dos pacientes, selecionar indicadores clinicamente relevantes e devolver essa informação para quem toma a decisão assistencial. Por isso, interoperabilidade, qualidade do dado e mensuração de desfechos deixaram de ser discussões restritas à tecnologia. Tornaram-se parte da própria arquitetura econômica da saúde.
Valor como alinhamento de incentivos
Essa talvez seja a distinção mais importante de todas. Pagamento por valor não é simplesmente uma nova fórmula de remuneração; é uma forma diferente de alinhar informação, comportamento clínico e incentivo econômico.
E então voltamos à tabela. Ela pode continuar existindo. Pode continuar dizendo quanto vale economicamente um procedimento. O que não deveria continuar acontecendo é esperar que, sozinha, ela consiga expressar tudo aquilo que queremos reconhecer no cuidado.
Transição realista para o valor
Para muitas organizações, inclusive, começar preservando o fee-for-service e acrescentando uma parcela positiva vinculada a valor pode ser muito mais realista do que tentar migrar imediatamente para modelos mais complexos. Não porque seja o modelo perfeito, mas porque cria competências que serão necessárias em qualquer etapa seguinte: medir valor, ajustar risco, discutir resultados com o corpo clínico e transformar essa informação em incentivo.
Há quase duas décadas acompanho essa discussão e continuo voltando ao mesmo ponto. O sistema de saúde responde aos sinais que construímos para ele. Enquanto perguntarmos apenas “quanto vale este ato?”, continuaremos recebendo uma resposta baseada em atos.
Se queremos um sistema realmente orientado a valor, precisamos acrescentar outra pergunta: quanto valeu este cuidado para este paciente?