Quando dinheiro não é a resposta: as barreiras de acesso ao tratamento do câncer
No 11º Fórum Latino-Americano de Qualidade e Segurança na Saúde, promovido pelo Institute for Healthcare Improvement e pelo Einstein Hospital Israelita, um especialista apresentou um recorte de quatro barreiras que aprofundam a desigualdade no acesso ao tratamento do câncer. Para ele, a qualidade precisa ser construída, não controlada, como ensinou W. E. Deming. Portanto, a tese central é que dinheiro não é a única resposta.
O autor afirmou que a insegurança psicológica, e não a renda de um país, explica boa parte das diferenças de segurança e qualidade da saúde ao redor do mundo. Para ele, contudo, o argumento é desconfortável por tirar o alívio de culpar o subfinanciamento da saúde no Brasil. Além disso, o desafio não está apenas em mais ou menos recursos ou se há hierarquia excessiva; a questão principal é o que podemos fazer para minimizar o impacto desses fatores sobre a segurança e a qualidade do cuidado.
As quatro barreiras de acesso
1. Barreira geográfica
A primeira barreira é geográfica: em boa parte da África Subsaariana, da Ásia rural e do Brasil, por exemplo, a distância mediana até um centro oncológico ultrapassa 100 km, e o custo do deslocamento é causa de abandono de tratamento.
2. Falha sistêmica
Ademais, a segunda barreira é a falha sistêmica: vias de encaminhamento fragmentadas, sem navegação nem retroalimentação, em que o paciente se perde entre a atenção primária e os diversos especialistas. Consequentemente, no conjunto, essas falhas tornam o percurso do paciente longo e incerto.
3. Escassez de força de trabalho
Além disso, a terceira barreira é a escassez de força de trabalho: há um oncologista para cada 500 mil habitantes em muitos LMICs, contra um para cada cinco mil em países ricos.
4. Toxicidade financeira
Em seguida, a quarta barreira é a toxicidade financeira: um único ciclo de quimioterapia pode consumir mais de seis meses de renda familiar, e gastos diretos catastróficos atingem 75% dos pacientes com câncer nesses países.
Contudo, diante desse quadro, o autor admite que a tentação é pedir mais dinheiro, mas ele viveu uma outra história ao longo dos anos.
A experiência de São José dos Campos
Entre 2018 e 2022, por exemplo, o autor colaborou com o Projeto Previna em São José dos Campos (SP), no qual ampliaram a disponibilidade e reduziram o tempo para início de tratamento. Consequentemente, os resultados mostram avanços concretos:
- Por exemplo, o tempo para início da quimioterapia caiu de cerca de 120 dias para 83 dias, em média.
- Além disso, o tempo para a cirurgia caiu de 90 para cerca de 50 dias.
- Ademais, na primeira visita, executava-se o que antes levava mais de 40 dias.
Um dos pontos-chave foi a simples estratificação de risco na avaliação inicial, que tornou o fluxo nove vezes mais rápido. Isso, consequentemente, desafogou um processo que empurrava 100% dos pacientes para o cirurgião, mesmo sem indicação. Além disso, reuniões semanais gerenciavam o fluxo dos pacientes e garantiam que todas as etapas do cuidado estivessem conectadas e alinhadas, permitindo identificar barreiras e atrasos e intervir rapidamente, sem novas tecnologias ou novos equipamentos.
Assim sendo, o princípio por trás de cada um desses casos, segundo o autor, é comprimir a jornada do paciente de forma lógica, oferecendo o cuidado necessário num fluxo de cuidado, sem novos recursos no sistema.
Lições para a qualidade na saúde
Em 2024, por exemplo, o mesmo grupo demonstrou que a certificação QOPI plena nem sempre é viável de imediato em LMICs, e que a resposta correta é adaptar o processo às habilidades básicas e progressivamente buscar atender a todos os padrões. Um dos grandes desafios para a força-tarefa, no entanto, tem sido ampliar o letramento em qualidade. Esse letramento é definido como a capacidade de a organização enxergar e agir sobre suas próprias limitações usando o método científico e os ciclos de aprendizagem (PDSA), em vez de esperar por mais recursos para agir.
Ademais, em outro artigo, Carbonell e colaboradores, no mesmo ano, mostraram que as barreiras que mais travam programas de qualidade em LMICs são políticas e administrativas, não financeiras. Estudos com o nivolumabe, por exemplo, demonstraram a mesma eficácia usando apenas 1/12 da dose habitual. Dessa forma, várias oportunidades similares estão sendo estudadas, e a IA aparece como uma grande aliada no processo decisório para reduzir intervenções caras e muitas vezes ineficazes.
O autor volta ao problema da segurança psicológica de sua coluna do mês passado: a dependência de uma equipe que se sente segura para apontar o problema, testar a mudança, admitir quando não deu certo e começar de novo. Em resumo, é essa segurança que, na visão dele, permite construir qualidade sem depender de esperar por mais recursos.
A máxima de Deming permanece: “A qualidade precisa ser construída, não controlada.”